Daños a la Salud por Exposición a Sílice Cristalina Respirable

La exposición a sílice cristalina constituye un problema de salud pública que pone en peligro la vida del paciente. Se cree que esa exposición se perpetuará en el futuro debido a la expansión de las industrias relacionadas con la piedra, a los nuevos usos industriales de la sílice, y a los límites de exposición recomendados que son difíciles de conseguir y que no parecen proteger lo suficiente.

¿De qué hablamos?

La Sílice cristalina es el DIOXIDO DE SILICIO (SiO2), que se encuentra en la naturaleza en forma de Cuarzo, Cristobalita y Tridimita, siendo la forma de Cuarzo la más abundante (22% de la corteza terrestre). La sílice cristalina es muy ubicua, tanto que la fuente de exposición puede ser muy variada. Aparece en la naturaleza en forma de arena, granito, arcillas, etc.

De todas formas, en la práctica, el problema de la sílice cristalina se reduce al ámbito laboral. Se siguen observando casos graves de Silicosis, pero además la sílice está implicada en otros daños a la salud como el Cáncer de pulmón, la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la Tuberculosis pulmonar y otras patologías.

La Sílice Cristalina es la forma más patógena (cuarzo, cristobalita, tridimita). El Cuarzo es el más común en la naturaleza. La Cristobalita y la Tridimita se encuentran en rocas volcánicas, pero las tres están interrelacionadas pudiendo cambiar de forma bajo diferentes condiciones de temperatura y presión.

Daños a la salud

El aparato respiratorio está compuesto anatómicamente por fosas nasales, faringe, laringe, tráquea, pulmones con bronquios, bronquiolos y alveolos. Los alveolos son la parte final donde se realiza el intercambio de gases (O₂ y CO₂) durante la respiración (inspiración y espiración).

En un adulto sano la superficie alveolar supone alrededor de 70m² y movilizamos aproximadamente 10.000 litros de aire diariamente. El aparato respiratorio constituye la mayor superficie de nuestro organismo en relación con el medio ambiente y da idea de la potencialidad de esta vía como fuente de enfermedad.

Patogenia de la silicosis

Las partículas de sílice contenidas en el aire inhalado menores de 10 micrómetros son capaces de ser arrastradas durante la inspiración y a esta fracción de polvo nos referimos como "polvo inhalable". Las mayores quedan depositadas en las vías aéreas altas y serán eliminadas en un corto periodo de tiempo por el transporte mucociliar. A las partículas menores de 5 micrómetros (entre 1 y 7 micras), se denominan "polvo respirable" y alcanzan el saco alveolar depositándose en su pared. El depósito de polvo en los pulmones es el resultante de un complicado proceso de Inhalación, Depuración y Retención.

Algunas de estas partículas menores de 5 micrómetros, aún pueden ser eliminadas por el sistema linfático y las células de defensa de la sangre, pero otras quedarán "incrustadas" en la pared del alveolo y son estas las que causan la enfermedad.

El aclaramiento pulmonar (depuración) se efectúa por múltiples mecanismos relacionados entre sí: Movimiento de la capa fluida que cubre la pared alveolar, Fagocitosis (engullido) de partículas de la luz alveolar por los macrófagos alveolares, Arrastre hasta el transporte mucociliar y vía linfática.

El poder lesivo de la sílice tiene relación con el tamaño, la forma y la cantidad inhalada de las partículas. Los tipos de sílice cristalinas, en especial el cuarzo, son los que causan enfermedad y de entre ellas, las recién fracturadas son las más activas.

Los macrófagos un tipo de leucocitos (células de defensa del organismo), inician una serie de mecanismos para intentar eliminar o aislar estas partículas, desencadenando una cascada de eventos que conducen finalmente a las lesiones de la silicosis.

El componente inflamatorio y el intento de reparación de las lesiones, desemboca finalmente en una pérdida de elasticidad de las paredes de los alveolos que se conoce como fibrosis y que en último término impide el correcto intercambio de gases durante la respiración.

Tipos de silicosis. Formas clínicas

cuadro silicosis

Silicosis Crónica:

Es la forma clínica más común. Aparece tras 10 años o más (15-20 años) de exposición a concentraciones de sílice relativamente bajas y puede presentarse, desarrollarse o progresar incluso después de haber cesado la exposición. Puede aparecer en plazos más cortos (menos de 10 años) cuando se trata de trabajos con cuarzo y pizarra o con aglomerados de cuarzo o materiales porcelánicos.

Los aglomerados de cuarzo son materiales sustitutos de la piedra natural con contenidos de sílice de hasta más del 90%, produciendo silicosis en tiempo breve. (Ej. Colocadores de encimeras de cocinas y baños).

Esta forma crónica tiene a su vez dos formas clínicas: Silicosis Crónica Simple y Silicosis Crónica Complicada

Silicosis Crónica Simple:

Es la forma clínica más frecuente. Cursa sin síntomas y se detecta en una exploración radiológica. Se caracteriza por la presencia en la radiología de tórax de un patrón nodular con nódulos inferiores a 1 cm (10 mm), bilaterales y difusos, que pueden ser redondeados o irregulares, con mayor afectación de los lóbulos superiores y regiones posteriores. Son nódulos bien definidos.

No suele producir síntomas ni cambios en la esperanza de vida respecto a la población general. La mayor complicación es su paso a Silicosis Crónica Complicada, y la probabilidad de ello aumenta en relación a unas mayores concentraciones en la exposición (intensidad y duración) y susceptibilidad genética del individuo.

Puede asociarse a Tuberculosis pulmonar (TBC) y menos frecuentemente a Cáncer de pulmón y Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). No suele presentar alteraciones significativas en la función pulmonar.

Silicosis Crónica Complicada:

Se caracteriza por masas llamadas Fibrosis Masiva Progresiva (FNP) con nódulos mayores de 1 cm (>10 mm). Son una conglomeración de nódulos que producen retracción del parénquima pulmonar y enfisema (atrapamiento de aire) cicatricial. A diferencia de las formas simples, presenta síntomas de tos crónica y disnea (ahogo) y en los casos más graves masas de fibrosis pulmonar con insuficiencia respiratoria y cor pulmonale crónico (fallo cardiaco derecho de causa pulmonar). Ello disminuye la esperanza de vida.

Son frecuentes déficits tanto obstructivos como restrictivos y disminución de la capacidad de difusión pulmonar. Puede complicarse con Tuberculosis pulmonar (TBC), Neumotórax (aire en la pleura), Cavitaciones de las masas de fibrosis masiva progresiva por necrosis de las mismas o por mycobacterias, y con Esclerodermia.

Silicosis Acelerada:

Es una forma intermedia entre las formas aguda y crónica.

Aparece tras unos 2 a 5 años (5 a 10 años) de la primera exposición y es causada por altos niveles de exposición como ocurre con los aglomerados de cuarzo o en industrias porcelánicas. Progresa más rápidamente a Silicosis Complicada con formas de Fibrosis masiva progresiva (FMP).

Es más frecuente que se complique con Tuberculosis pulmonar (TBC) que la Silicosis crónica. Radiológicamente presenta un patrón nodular de profusión elevada con rápida evolución a la coalescencia.

Silicosis Aguda:

Es la forma clínica menos frecuente. Es rápidamente progresiva pudiendo evolucionar en muy poco período de tiempo, meses tras la exposición. Requiere exposiciones intensas a sílice, como es el caso de trabajadores de chorro de arena con exposiciones masivas.

Puede aparecer tras pocas semanas hasta 5 años tras la exposición inicial. Tiene muy mal pronóstico con muerte por fallo respiratorio. Las características patológicas recuerdan a la Proteinosis alveolar y en ocasiones se denomina Silicoproteinosis.

Radiológicamente se observa un patrón acinar (aspecto racimos) similar al del Edema agudo de pulmón. Patrón en vidrio deslustrado. Consolidaciones perihiliares. Los síntomas son de tos con disnea severa y pérdida de peso, con progresión a la insuficiencia respiratoria.

Otras patologías respiratorias relacionadas con la exposición a sílice

Cáncer de pulmón

La International Agency for Research on Cancer (IARC), ya en su informe, volumen 68, clasificó la Sílice como Carcinógeno pulmonar en humanos en 1997 y en 2012 la pasó al Grupo 1. Por tanto, esta asociación es conocida desde hace tiempo, con unas certezas:

• Relación dosis-respuesta, más evidente en dosis acumuladas altas.
• Riesgo relativo relativamente bajo, carcinogenicidad moderada, comparada con otros agentes como el tabaco o el amianto.
• La Silicosis es un marcador de elevada exposición a sílice.

Y unos interrogantes:

• Umbral de exposición indeterminado.
• El cáncer de pulmón en expuestos a sílice, pero sin silicosis.

La UE Directiva 2017/2398 de 2017 modificó la Directiva 2004/37/CE incorporando como agente cancerígeno la sílice cristalina. En el Anexo I, punto 6. Trabajos que supongan exposición al polvo respirable de sílice cristalina generado de un proceso de trabajo, y da valor límite en el Anexo III.

En los estados miembros debía incorporarse la Directiva 2017/2398. En España a través del RD 1154/2020 de 22 de diciembre, se traspuso al RD 665/1997 de 12 de mayo. Esta trasposición implica el deber de sustitución del compuesto y cuando no sea posible, trabajar en sistema cerrado y reducir la exposición a tan baja como sea técnicamente factible, no superar el VLA (Anexo III), aunque la no superación del VLA no eximirá de que sea tan baja como sea técnicamente posible y la aplicación de todas las medidas preventivas posibles.

En España desde el año 2018, está reconocido el Cáncer de pulmón por sílice cristalina como Enfermedad profesional por el RD 257/2018 de 4 de mayo que modifica el RD 1299/2006de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro.

La exposición a inhalación de sílice y tabaquismo, son aditivos (no multiplicativos). Tiene mayor asociación con silicosis establecida, que en simplemente expuestos a la inhalación de sílice. Es difícil diferenciar el cáncer de pulmón de la fibrosis masiva progresiva (FMP) precisando biopsias.

Tuberculosis

El polvo de sílice cristalina constituye un factor de riesgo demostrado para el desarrollo de Tuberculosis pulmonar (TBC), incluso en ausencia de silicosis, aunque si hay silicosis establecida el riesgo es aún mayor.

La incidencia de Tuberculosis pulmonar es tres veces mayor en silicóticos que en expuestos a sílice sin silicosis, siendo mayor esa incidencia cuanto mayor sea la categoría de silicosis. (6 veces mayor para la categoría de la silicosis 3). En la silicosis con tuberculina positiva, el riesgo de Tuberculosis es 30 veces superior al esperado. La presencia de FMP aumenta la incidencia de Tuberculosis pulmonar.

Existe un patrón dosis-respuesta en relación al riesgo de tuberculosis. La Tuberculosis pulmonar puede aparecer incluso con el cese de la exposición a sílice. La asociación de silicosis y tuberculosis se denomina Silicotuberculosis.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La EPOC se relaciona con la exposición acumulada tanto de polvo respirable, como a cuarzo (polvo sílice cristalina), siendo esta relación más clara en el caso de la exposición a polvo.

La exposición laboral a polvo respirable es causa de Bronquitis crónica y pérdidas de la función pulmonar tanto en trabajadores fumadores como no fumadores, pero en fumadores puede ser causa de EPOC severa.

En algunos países comunitarios, la EPOC es una enfermedad profesional según exposiciones. En España no, a menos que se acompañe de una neumoconiosis establecida.

Neumotórax

Aumenta la incidencia de neumotórax.

Otras neumoconiosis de polvo mixto por inhalación de sílice

Neumoconiosis de los Trabajadores del Carbón (NTC)

Es un tipo de neumoconiosis maligna que irá disminuyendo en relación a la disminución de los trabajadores del carbón, que es la principal fuente de riesgo, pero aún existe un número elevado de expuestos en la actualidad o que lo estuvieron en el pasado y que desarrollarán la enfermedad.

Las lesiones elementales radiológicas son "máculas" que progresan a "nódulos" con un contenido negruzco y prolongaciones ancladas en el tejido circulante. "Enfisema focal", Enfisema centrolobulillar con polvo. Clínicamente es equiparable a la Silicosis y el diagnóstico y la valoración es igual a la de la Silicosis.

Neumoconiosis del Caolín

Debida a la inhalación mixta de sílice y caolín (silicato de aluminio hidratado). Es una neumoconiosis de aparición precoz, evolución rápida y diagnóstico y valoración igual a la silicosis. Conocida como Caolinosis.

Enfermedades por inhalación de Talco

Conocida como Talcosis. Presenta diferentes lesiones del talco (silicato de magnesio) en relación con los productos que entran en su composición. El diagnóstico y valoración es igual a la silicosis.

Siderosis

Debida a la inhalación de polvo de hierro. Presenta un patrón nodular denso que puede desaparecer con el tiempo comportándose como una neumoconiosis benigna.

Si se inhala conjuntamente con sílice cristalina, como puede ocurrir en la minería del hierro, se produce una neumoconiosis de polvo mixto, de comportamiento como neumoconiosis maligna denominada Siderosilicosis.

Formas clínicas asociadas a otras enfermedades

Enfermedades del Colágeno

Existe una interrelación no bien precisada. La Esclerodermia se ha relacionado en ocasiones con la exposición a sílice. También la Artritis reumatoide en trabajadores de granito y minas de oro. Se han relacionado Enfermedades del colágeno con formas de silicosis acelerada. Se han detectado aumento de Anticuerpos antinucleares en silicóticos (Lupus eritematoso sistémico).

La Artritis reumatoide asociadas a Silicosis en mineros del carbón, en la radiografía de tórax, pueden existir nódulos en corto periodo de tiempo de crecimiento rápido que pueden cavitarse y en la Tomografía pulmonar de alta resolución (TCAR) se aprecian de forma distinta a los nódulos de la FMP y se denomina Síndrome de Caplan o nódulos de Caplan.

Sarcoidosis

La Silicosis y la Sarcoidosis tienen cosas comunes y pueden coexistir, denominándose en estos casos Silicosarcoidosis. En la biopsia se aprecian granulomas caseificantes.

Nefropatía por Sílice

Se ha descrito una forma asociada a la exposición a SCR.

En conclusión, la silicosis no tiene curación, debe evitarse o protegerse de la exposición a la inhalación de polvo de sílice cristalina y tener presente el daño que puede aparecer o seguir evolucionando una vez cesada la exposición.